建国初期——政府提出全国卫生工作四大方针

    解放前的一个世纪中，中国饱受内战和反帝战争的蹂躏。中华人民共和国继承的烂摊子经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐。在战后初期，平均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250㏑。医疗卫生从业人员总数少的可怜，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情。当时，全国性的预防计划和体系是不存在的。

    面对这些状况，新中国必须发展医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。1949年9月 第一届卫生行政会议中确定了全国卫生工作四大方针：面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合。

    1951年 政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，为国有企业职工提供免费的基本医疗服务。随后，国家机关、事业单位工作人员实行免费治疗和预防疾病的福利制度。

    当时，世界上其它面临同样问题的国家最常用的解决途径是采取西方模式或修正的西方模式。这种模式主要的特点包括：

    （1）严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；

    （2）非常强调较高的医疗技术水准；

    （3）治疗为主的导向；

    （4）关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划。

    这种模式对已经完成工业化的国家也许适合，因为在这些国家里人口死亡率随人民生活和医疗水准的提高、卫生设施的改善而下降。然而，对于发展中国家，实践证明这种模式是不恰当的。有限的国家资源使得发展中国家无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员，以完成当时大量的、紧迫的医疗任务。而且，一旦这些医疗人员从学校毕业了，大部分都会呆在城市里，农村居民仍然得不到充分的医疗；昂贵的医疗技术，多半也只有城市居民才能负担得起；以极少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式，无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题。

    新中国是少数几个选择异于西方医疗模式的国家之一，它发展了具有重大革新性的公共卫生体系：主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者；发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术；强调预防和初级保健；集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康。

    革命后很短的时间内，新中国提出了医疗卫生事业的四项指导方针。这些指导方针确定了接下来30年时间内新中国医疗卫生事业的发展框架。这四项指导方针是：

    1. 医疗卫生体系为工农兵服务；

    2. 预防为主；

    3. 中西医相结合；

    4. 卫生工作与群众运动相结合。

    面向工农兵与预防为主

    建国前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象，这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。在建国后的三十年时间里，与世界上其它国家相比，新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门。

    为了改善环境卫生状况，新中国发动了公共卫生运动：消灭了｢四害｣：老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫（注二）；消灭了性病；控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源；给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗，使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害。为了保证这些运动能取得成效，在全国范围内发展了以预防为主的基层组织。许多公共卫生工作者受到培训，传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来，并配置了必要的卫生设施。这些防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其它医疗机构的医务人员相互紧密配合，成功的执行了公共卫生计画，发动了公共卫生运动。这些运动最为显着的特征就是，通过动员群众、发动群众来完成。动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因，后面的章节将专门讨论这一议题。

    合作医疗体系

    合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在1949年，大约85%的中国人生活在农村地区。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用。然而在农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调。结果在50年代中期，当时正值农业合作化高潮，很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系。由于合作医疗制度在执行疾病预防计划方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗，并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织，因此，党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展，并为之创造便利条件。从60年代到70年代的文革运动期间，合作医疗制度取得长足发展，相继在很多人民公社建立起来。到1976年为止，大约93%的人民公社建立了合作医疗制度。

    公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30%到90%不等，平均水准大约为50%。每年公社成员从自己的收入中提取0.5%～2%，缴纳给合作医疗体系。公社成员缴费标准，以上一年合作医疗支出情况为依据进行计算，经过一段时间标准就会发生变化。在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。合作医疗体系提供卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物。合作医疗体系的管理由大队干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责。赤脚医生后面会专门讨论是合作医疗体系的核心卫生工作者。

    由于公社是合作医疗体系的资金来源（主要就是公社合作基金和成员缴费），公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销。这种降低作用体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行｢预防为主｣政策和开展公共卫生运动，以便减少公社中疾病和疫情的发生，自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了；其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施；再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避

    免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，而减少使用昂贵的西医药物；第四，合作医疗体系限制送到县医院去的

    病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的｢看门人｣，决定病人是否需要转送县医院。

    不论农民们的经济地位怎样贫困，合作医疗体系都提供给他们基本的医疗服务。这也为农民节省了不少时间，在之前，农民为了取得医疗，他们必需要花很多时间走远路；在生产大队和生产队里，合作医疗体系使赤脚医生和其它医护工作者

    很容易取得初级医疗服务技术，使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。此外，合作医疗体系还加强了公社卫生所的地位，通过公社基金确保卫生所人员获得必要的培训。

    在城市里，存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系，分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年，由政府承担经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗服务，这部分受益群体约占全国总人口的2%。劳保医疗也建立于1951年，主要由国营企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额的医疗花费，并为职工的家庭成员承担50%的医疗花费。